Aanvraag mirro eHealth accounts

Please leave this field empty.

Productkeuze

alleen behandelaccount(s) voor de modulesmirro eHealth compleet (behandelaccount(s) modules + beslisondersteuner)alleen de beslisondersteuner

Gegevens van uw organisatie

Naam organisatie

Organisatiesoort
huisartsenvoorzieningvrijgevestigde GGZ-aanbiederonderwijsinstellingGGZ-instelling met POH-GGZ dienstenGGZ-instelling zonder POH-GGZ dienstenanders*

*Toelichting bij organisatiesoort 'anders':

Straat / Postbus + nummer

Postcode

Plaats

Gegevens contactpersoon

Naam contactpersoon

E-mail contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Gegevens tekeningsbevoegde

Voorletter(s) + achternaam tekeningsbevoegde:

E-mailadres tekeningsbevoegde:

Eventuele opmerkingen