Aanvraag mirro eHealth platform

Productkeuze

mirro eHealth compleet (blended modules + beslisondersteuner)alleen de blended modulesalleen de beslisondersteuner 

Gegevens van uw organisatie

Naam organisatie

Organisatiesoort
huisartsenvoorzieningvrijgevestigde GGZ-aanbiederGGZ-instelling met POH-GGZ dienstenGGZ-instelling zonder POH-GGZ dienstenanders*

*Toelichting bij organisatiesoort 'anders':

Straat / Postbus + nummer

Postcode

Plaats

Gegevens contactpersoon

Naam contactpersoon

E-mail contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

 

Gegevens tekeningsbevoegde

Voorletter(s) + achternaam tekeningsbevoegde:

E-mailadres tekeningsbevoegde:

Eventuele opmerkingen

[recaptcha]